随着技术的进步,成熟的3D腹腔镜设备也开始在泌尿科手术中得到应用,本人参与几台3D腹腔镜肾部分切除术,感觉非常,将心得体会写下优势:视觉上的三维空间感更强,尤其是分离,切除,夹针,缝合等环节,有一种身临其境的感觉。3D的纵深感可以使手术难度降低。不足:1.长时间盯着屏幕,眼睛不舒服,需要适应。2.3D镜头不能转动,对扶镜者要求高,当粘连严重,需要观察各个角落时,有难度。总体来说,本人对于3D腹腔镜是持肯定的态度,将平时手术的二维变为三维,难度降低,尤其适用于下尿路手术。
目前的研究显示降低胆固醇水平可能阻止前列腺肿瘤的生长。Solomon等人在2009年3月的《The American Journal of Pathology》上发表的相关文章说“Ezetimibe是肿瘤血管生成的阻滞剂”。高胆固醇不仅导致动脉粥样硬化和心脏病,而且也与肿瘤的生长和进展有关。前列腺癌是美国最常见的非皮肤癌,有六分之一的男性患前列腺癌。前列腺肿瘤积累了高水平的胆固醇,肿瘤发病率与高脂肪/高胆固醇的“西式”饮食有关。此外,前列腺肿瘤进展与血清胆固醇水平有关。为了检测高胆固醇在前列腺癌中的作用,Dr. Keith Solomon和其同事用高脂肪/高胆固醇的“西式”饮食饲养老鼠。他们发现高胆固醇促进了肿瘤生长,而Ezetimibe阻止了肠对胆固醇的吸收,阻止了肿瘤生长。Ezetimibe也阻断了血管生成中胆固醇调节的增长,而新血管的生长是肿瘤进展所需要的。这些数据说明降低胆固醇水平可能阻止前列腺癌生长,尤其是通过阻止肿瘤血管生成。Solomon等人在文章中说“降低人胆固醇,常规的做法是通过药理作用完成,这可能降低了血管生成,最终导致了侵犯性肿瘤减少。”“无论是通过饮食、运动或使用安全的降胆固醇药物,降低胆固醇水平对患者都大为有益。将来的好处还有降低了患严重的前列腺癌的风险”,Solomon说。“我们在与临床医生共同合作将发现应用于人研究。如果我们对人患者的研究与临床前研究的效果类似,我们可能挽救生命、提高生活质量”,本研究的高级研究员Dr. Michael Freeman说。原文链接:http://www.urosource.com/home/today-s-key-article/key-articles/view/article/high-cholesterol-may-be-associated-with-prostate-cancer/?tx_ttnews%5BbackPid%5D=458&cHash=879e490809本资料来源于Urosource 2009-02-26
肾癌肾癌是泌尿系统常见的肿瘤之一,在瑞典及冰岛的发病率较高,英国、东欧、非洲及亚洲较低。近年来肾癌的发病率有上升的趋势。据1994年统计,美国每年有27000以上新病例,其中11000例死于本病。我国目前尚无全国肾肿瘤发病率的统计。据1990-1992年我国22个省、市抽样地区居民死亡率及死因构成统计,肾肿瘤的粗死亡率为0.32/1.0×105人。按全国人口12.5亿计算,每年约4000人死于本病。发病率远低于欧、美国家。肾癌在罕见的情况下可自行缓解,切除原发灶后肺内转移瘤灶缩小或消失。已有转移的肾癌患者生存差异颇大,应用特异性和非特异性的免疫治疗有效,故此在一定程度可能与机体的免疫功能有关。 肾癌最常见的症候是肉眼可见的血尿或显微镜下的血尿,其次是侧腹部疼、扪及肿块和不明发热。有些病例因阶段性局部缺血或肾盂受压发生高血压,或因红细胞生成素水平增高而产生红细胞增多症。 由于腹部B超和CT扫描检查应用日益广泛,偶然检测出的机会也相应增多。静脉尿路造影检查可确定团块的存在,而CT扫描可提供团块的密度、局部蔓延以及淋巴结和静脉受累等信息。下腔静脉造影检查可提供有关肾静脉和腔静脉病变蔓延的情况,特别有利于右肾肿瘤的分期。主动脉造影检查和选择性肾动脉血管造影检查可用于确定肾脏肿瘤的性质,并精确地提供所见肾脏动脉数目和血管走行样式,以便手术处置。胸片及骨扫描很必要,因肺及骨转移常见。术前分期要十分准确,以有利于制定更准确的治疗计划。 目前外科根治性手术仍是治疗肾癌的惟一有效的手段。然而确诊时,25%-57%的患者已有转移。常见的部位是肺、淋巴结、肝和骨。 一、TNM及临床分期 2.肾癌的临床分期 二、治疗 (一)治疗原则 Ⅰ期:根治性肾切除术,术后一般不需要化疗及放射治疗。 Ⅱ期、Ⅲ期:尽可能行根治性肾切除。术前、术后辅以化疗,术后行辅助放疗。 Ⅳ期:主要采用放疗及化疗,如有可能,行姑息性肾切除术。远处转移灶也可做放疗治疗。 复发病例:以化疗为主,配合放射治疗。肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。 (二)内科治疗 1.激素治疗 男性肾癌的发生率高于女性,可能与一部分患者的激素水平有关。临床上应用孕激素或雄激素可使部分患者缓解。现已有证据表明,至少有一部分肾癌患者与体内激素失调有关。1967-1971年,有人用甲羟孕酮(安宫黄体酮)治疗了228例患者,有效率为17%。但1971-1976年治疗的415例患者,采用严格的评价标准,有效率仅为2%。增加剂量后,0.5g口服,每天2次,有效率为10%左右。另外也有人采用丙酸睾丸酮、三苯氧胺、雌氮芥治疗晚期肾癌,但几乎无效。目前较为常用的是孕激素衍生物甲孕酮0.5g,口服,每天2次;或甲地孕酮160mg,口服,每天1次。 2.化学治疗 化疗药物治疗晚期肾癌的疗效不理想。目前至少有20多种细胞毒药物治疗了500多例患者,缓解率0-34%。 据报道,在肾摘除前采用动脉灌注法给药,丝裂霉素加肾动脉栓塞可改善生存率。观察栓塞后手术切除标本,发现癌组织明显坏死。也有人对多发性肺转移的患者采用支气管动脉灌注丝裂霉素和阿霉素的方法,观察到转移瘤灶缩小。这些结果尚需进一步证实。近年来研究表明:抗肿瘤新药健择(Gemcitabine)对晚期肾癌有一定疗效,在16例可评价疗效的转移性肾癌病人中,5例有效(31%),其中1例CR,4例PR。具体用法:健择1000mg/m2,第1、8、15天,每28天重复。与干扰素联合,有望进一步提高疗效。 3.生物治疗 近年来应用LAK细胞加白细胞介素-2(IL-2)治疗肾癌取得了较好疗效,引起国际医学界广泛重视。该方法首先由Rosenberg应用,即先给患者4-5天IL-2治疗,每8h静脉滴注1次,每次3×104-1.0×105IU/kg体重。2天后,每天通过血细胞分离机抽取患者的淋巴细胞4-5天,以激活自然杀伤细胞,然后再与IL-2一起回输患者。患者也可只做治疗,在第1周治疗后休息1周,然后再给IL-2 4-5天。他们报道用该方法治疗124例肾癌患者,其中单用IL-2治疗52例,有2例完全缓解(CR),7例部分缓解(PR),有效率为21%;IL-2加LAK细胞治疗的72例,CR 8例,PR 17例,总有效率为35%。有效患者的缓解期可达24个月以上。但这种治疗的毒性也较大,很可能由于大剂量IL-2使很多器官的淋巴细胞浸润及血管通透性增强,导致体液潴留和组织间水肿。据350例患者统计,毒性反应有寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻、体重增加、血胆红素增高、尿少、血肌酐升高、低血压、呼吸困难、贫血、血小板下降等。6例患者因而死亡。 干扰素对肾癌也有疗效。自1980年代初重组干扰素问世以来,其在临床上的大规模应用才成为可能。临床上常用的干扰素有IFNα-2a及IFNα-2b。Muss总结文献报告的823个病例,治疗后有效的130例(16%)。目前应用的多为重组干扰素,用法为自3×106IU开始,每周肌内注射3次,以后逐渐增加到9×106IU,肌内注射,每周3次,以8周为1疗程。有效者可继续应用,直到肿瘤进展为止。 最近,Demulder等报告了IFNα与IFNγ有协同作用。在他们研究的32例患者中,25例可评价疗效,其中2例CR,6例PR,有效率28%。日本的一组研究表明:高剂量的IFNγ 40×106IUm2,静脉注射,每周连用5天,8周为一个疗程,比低剂量组8×106-12×106IU/m2皮下或肌内注射的疗效好。低剂量组32例患者的有效率为9.4%;高剂量组30例,有效率为20%。作者单位内科自1986年以来用重组干扰素治疗约100例肿瘤患者,其中肾癌38例,1例CR,缓解期60个月以上;3例PR,缓解期10个月,与国外报道的结果接近。 还有干扰素与抗癌药物联合治疗肾癌的报道。如干扰素联合5-Fu,证明有协同作用。据大规模的研究结果,IFNα有效率为15%,5-Fu低于10%,而IFNα联合5-Fu有效率为33%。具体方案为5-Fu 0.75g/m2静脉滴注,第1-5天;α干扰素2×106IU/m2,肌内注射第1-5天,28天重复,共用3周期。注意保护口腔,防止发生溃疡。Mayo诊所用干扰素每次20×106IU。每周3次,并加用阿司匹林每日2片治疗,29例中10例有效(34%),平均缓解期10个月以上。1993年德国人曾报道用IL-2、IFNα和5-Fu治疗了39例晚期肾癌患者,完全缓解率为15.4%,部分缓解率为30.8%,总有效率46.2%(18/39)。1994年美国M.D.Anderson肿瘤中心也用此三药治疗了27名患者,取得有效率47%的成绩。其中完全缓解率16%,部分缓解率31%。转移部位包括肺(42%)、软组织(75%)、骨(33%)和淋巴结(33%)。该方案的强度更接近于东方人体质所能耐受的限度。具体用法如下:IFNα 4×106IU/m2.d,皮下注射,每日;IL-2 2×106IUm2.d,连续静脉滴注,第1-5天;5-Fu 600mg/m2.d,连续静脉滴注,第1-5天。28天为一个周期,可用2-3周期为一个疗程。 1994年3月-1995年6月,法国人对425名患者多中心研究的结果,证明肾癌治疗中IL-2加IFN后无论是有效率还是无病生存期,均比单一使用该二药好。Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心又证实了加用13-顺式维甲酸(13C-RA)可以增强IFN的抗肿瘤作用。1996年5月在美国费城的ASCO年会上,Atzpodien J等报道将13C-RA、IL-2、IFN和5-Fu使用对45名患者的治疗结果,除获得44%(20/45;6CR,14PR)有效率外,另有47%(21/45)患者病情稳定。 干扰素的主要副作用包括流感样综合征,部分患者有食欲下降、轻度骨髓抑制及头晕等。本资料来源于《吴阶平泌尿外科学》
肾细胞癌的治疗综合影像学检查结果评价cTNM分期,根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping,pTNM)评价,如pTNM与cTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时,不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术(证据水平Ⅱb,推荐分级A)。⒈根治性肾切除手术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期,肿瘤位于肾中、下部分,肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常,可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术 (证据水平Ⅲa)。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明哪种手术入路更具优势。根治性肾切除术的死亡率约为2%[28],局部复发率1%~2%。不推荐根治性肾切除术前行肾动脉栓塞(推荐分级B)。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS) 推荐按各种适应证选择实施NSS(推荐分级B),其疗效同根治性肾切除术 (证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.1~1.0cm(证据水平Ⅲa),不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%,而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%~2%。NSS适应证:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证:临床分期T1a期(肿瘤≤4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌,对侧肾功能正常者可选择实施NSS(证据水平Ⅱb)。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当(证据水平Ⅲa)。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融(radio-frequency ablation,RFA)、高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)、冷冻消融(cryoablation)治疗肾癌处于临床研究阶段,尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果,远期疗效尚不能确定,应严格按适应证慎重选择,不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。如进行此类治疗需向患者说明。适应证:不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于<4cm位于肾周边的肾癌。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益,但尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平证明。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用。⒍术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上,不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能降低转移率,不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术,而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者,建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷(商品名gemcitabine,键择)为主的化疗或(和)放疗。⒈区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术,而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义;而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益,由于多伴有远处转移,手术后需联合免疫治疗或化疗。⒉下腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[50]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的五级分类法:0级:瘤栓局限在肾静脉内;Ⅰ级:瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;Ⅱ级:瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;Ⅲ级:瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下;Ⅳ级:瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3.术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。(以下参考文献尚未作修改)㈢转移性肾癌(临床分期Ⅳ期)的治疗转移性肾癌尚无标准治疗方案,应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而治愈。⒈手术治疗 切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素(见表Ⅱ-4)的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⒉内科治疗 随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。目前IFN-α或(和)IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案,有效率约为15%。IFN-α推荐治疗剂量:IFN-α:每次9MIU,im或H,3次/周,共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加,第1周每次3MIU,第2周每次6MIU,第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次,每月查肝功能1次,白细胞计数<3×109/L或肝功能异常时应停药,待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量,则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。国外常用IL-2方案:大剂量方案:IL-2 6.0~7.2×105IU/[kg(体重)·8h],15min内静脉注射,第1至5天,第15~19天。间隔9天后重复1次。大剂量应用IL-2有4%的死亡率。小剂量方案Ⅰ:IL-2 2.5×105IU/kg H 5d/W×1 IL-2 1.25×105IU/kg H 5d /W ×6 每8周为一周期小剂量方案Ⅱ:18 MIU/d H 5d/W×8周注:目前国内尚无高剂量的IL-2商品。尚不能确定常用化疗药物(无论是单用还是联合应用)对转移性肾癌的疗效,化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效,也可作为一线治疗方案[3]。几个随机对照的临床研究结果显示针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受体的多靶点激酶抑制剂治疗转移性肾癌有效率在10%~40%,治疗组中约80%的患者病灶稳定,可以延长患者无疾病进展时间,但长期疗效尚不能确定,需长期维持给药,患者对此类药物具有良好的耐受性,但治疗费用昂贵。抗VEGF的多靶点激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN-α或(和)IL-2治疗失败后的二线用药。推荐采用新的实体瘤疗效评定标准(RECIST)评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。⒊放疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差[60-62]。此外,肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。转移性肾癌预后的危险因素评分见表Ⅱ-4。表Ⅱ-4 影响转移性肾癌预后的危险因素影响因素标准评分标准评分血沉> 70 mm/h2≤70 mm/h0乳酸脱氢酶> 280 U/L2≤280 U/L0中性粒细胞计数< 6 000/L1≥6 000/L0血红蛋白< 100g/L1≥100g/L0肺以外的孤立转移有1无0骨转移有1无0注:低危:0分;中危:1~3分;高危:>4分。八、遗传性肾癌诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括:①VHL综合征;②遗传性乳头状肾癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。(一)遗传性肾癌的诊断要点①患病年龄以中、青年居多,有/无家族史;②肾肿瘤常为双侧、多发,影像学上具有肾癌的特点;③有上述综合征的其他表现,如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变;④检测证实相应的染色体和基因异常。(二)遗传性肾癌的治疗VHL综合征报道较多,其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。VHL综合征肾癌治疗原则:肾肿瘤直径<3cm者观察等待,当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗,以NSS为首选,包括肿瘤剜除术。
嗜铬细胞瘤的临床表现 【概述】嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞(chromaffin cell)。胚胎期,嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节有关。随着胚胎的发育成熟,绝大部分嗜铬细胞发生退化,其残余部分形成肾上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位,但主要见于脊柱旁交感神经节(以纵隔后为主)和腹主要见于分叉处的主动脉旁器(Zuckerkandl organ)。 肾性高血压是继发性高血压的一种,主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压高。对于本病的发生主要是由于肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄,造成了肾脏既有实质性损害,也有血液供应不足;肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生,形成多数小动脉瘤,使肾小动脉内壁呈串珠样突出,造成肾动脉呈节段性狭窄;非特异性大动脉炎,引起肾脏血流灌注不足;在上述因素的综合作用下,导致高血压的发生。而高血压又会造成肾的损害,二者相互促进,会使疾病进一步发展,因此,对于肾性高血压要积极治疗。【病理改变】 嗜铬细胞瘤90%以上为良性肿瘤。肿瘤切而呈棕黄色,血管丰富,间质很少,常有出血。肿瘤细胞较大,为不规则多角形,胞浆中颗粒较多;细胞可被铬盐染色,因此称为嗜铬为细胞瘤。据统计,80%~90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质细胞,其中90%左右为单侧单个病变。多发肿瘤,包括发生于双侧肾上腺者,约占10%。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占10%;国内此项统计结果稍高一些。恶性嗜铬细胞瘤约占5%~10%,可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤,其中大约25%与Hippel-Lindau综合征联锁。嗜铬细胞瘤也是Ⅱ型多发性内分泌肿瘤(MENⅡ)的主要病变。MENⅡ发病呈家族性,属常染色体显性遗传,约占嗜铬细胞瘤发病的5%~10%;对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者,尤其应当警惕MENⅡ的存在。 嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺,包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体,如α和β受体,影响相应的组织器官,引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础,均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系。【临床表现】嗜铬细胞瘤多见于青壮年,高发年龄为30~50岁,患者性别间无明显差别。 1.心血管系统表现由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环,使血管收缩,末梢阻力增加,心率加快,心排出量增加,导致血压阵发性争骤升高,收缩压可达26.6kPA(200mmHg)以上,舒张压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸部压抑、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等,严重者可出现脑溢血或肺水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱,可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变,情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。发作频率及持续时间个体差异较大,并不与肿瘤的大小呈正相关。 有的患者可表现为持续性高血压。据报道,约90%的儿童患者表现为持续性高血压,成人也有50%左右表现为持续性高血压。不同之外在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现,这可能与肿瘤坏死,瘤内出血,使儿茶酚胺释放骤等停,或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。 1958年,Szakas提出儿茶酚胺心肌病这一概念,特点是由于儿茶酚胺对心肌的直接毒性作用,使心肌肥厚、水肿、灶性出血、内膜肥厚及炎症细胞浸润等。临床表现似心肌炎,严重者可出现心力衰竭及严重心律失常。 2.代谢紊乱儿茶酚胺刺激胰岛α-受体,使胰岛素分泌下降,作用于肝脏α、β受体及肌肉的β受体,使糖异生及糖原分解增加,周围组织利用糖减少,因而血糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺还能促进垂体TSH及ACTH的分泌增加,使甲状腺素及肾上腺皮质激素的分泌增加,导致基础代谢增高,血溏升高,脂肪分解加速,引起消瘦。少数患者可出现低血钾。 3.其他表现儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌,使胃肠需动减弱,故可引起便秘,有时甚为顽固。胃肠小动脉的严重收缩痉挛,可使胃肠粘膜缺血,偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生长对邻近器官的压迫,临床上可出现相应的表现。
据《Journal of Urology》10月刊发表的研究显示,经尿道前列腺切除术可有效辅助检测前列腺活检呈阴性后仍需关注前列腺特异抗原(PSA)的患者的肿瘤。法国Centre Hospitalie
虽然机器人辅助腹腔镜下耻骨后前列腺切除术(RALRP)被认为具有优越性,但是一名美国专家说RALRP和开放性耻骨后前列腺切除术(ORRP)疗效的比较研究显示两个手术后患者的生活质量并没有统计学意义上的区别,观察到机器人手术的优势十分有限。“机器人手术的疗效看来并没有优于开放手术。可能未来随着技术的发展机器人手术最终会优于开放性耻骨后前列腺根治术。但目前我们还没有达到这个水平,”纽约大学医学院的Prof. Herbert Lepor今天在维也纳召开的第7届EAU泌尿外科肿瘤学分会(ESOU)会议上说。在题为“2009年根治性前列腺切除术情况——有医学证据证实机器人手术的效果好吗?”的报告中,Lepor分析并驳斥了RALRP的几个优点,如恢复快、更美观、痛苦少。提到机器人设备的生产厂家和早期使用者“承诺”的效果更佳、恢复更快,Lepor说“并没有任何有效的医学证据证实这些优点,除了失血量较少,但这并没有减少输血量和达到更好的疗效。”他还强调根治性前列腺切除术最重要的目标是控制或治愈疾病,但支持机器人手术的基础是没有事实根据的结论。“根治性前列腺切除术最主要和最重要的目标是治愈疾病。开展大量的二次补救性癌症治疗说明RALRP在临床实践中没有达到治疗的最重要目标,”Lepor指出。“考虑到这些不良后果,很难接受RALRP获得了广泛的认可。”他所说的“不良后果”是指Hu JC, Wang Q、Pashos CL等人的研究发现(Utilization and outcomes of minimally invasive radical prostatectomy. J Clin Oncol. 2008;26:2278-2284.),机器人手术后1年内需要二次癌症治疗(补救性放疗或辅助性激素疗法)证实了疾病控制不佳的情况。此外,患者在LRP术后因疾病控制失败而进行二次治疗的可能性增加了几乎400%。“最新的证据显示RALRP可能甚至不如开放手术,控制癌症失败后的补救性治疗更多、满意度较低、后悔度也更高,”Lepor说。“开放性手术医生需要在性能力方面改善治疗效果,但每个有效的比较性随访研究都没有显示机器人手术在这方面的优势。”Lepor说医疗证据证实的RALRP唯一有效的疗效就是失血量较少,但这并不代表输血量明显降低。“如果使用ESPs(红细胞刺激蛋白质),那么失血量较少也就不是优势了,”他说ESPs是促进红细胞生成的术前方法。此外他还驳斥了RALRP很好地扩大了海绵体神经的说法。“……海绵体神经很微小,机器人手术设备对它的扩大并不能让其结构可视化。扩大可能有助于看到神经血管束,但对看到海绵体神经的各个分支没有用,”Lepor说。他指出复合神经血管束无需扩大就可看到。“觉得扩大有用的开放手术医生只要使用放大环就可以,没必要投资一套2百万美元的手术设备,”Lepor补充说。“有经验的机器人手术医生的治疗效果很好吗?答案是肯定的。但是,开放手术医生也如此,”Lepor争辩说。Lepor在总结陈词中说虽然缺少无可争议的证据证明机器人手术的优点,该技术已经得到了一定的支持。“尽管缺少可靠的疗效数据证实机器人手术的优越性,但目前超过70%的根治性前列腺切除术是机器人完成的,这显示了机器人生产厂商的卓越的市场推广能力,”Lepor说。原文链接:http://www.urosource.com/home/headline-news/headline-news/view/article/robot-assisted-radical-prostatectomy-fails-to-show-superiority-over-open-rp/?tx_ttnews%5BbackPid%5D=460&cHash=09f72e84fb本资料来源于Urosource 2010-01-15
《European Urology》8月刊发表的一篇文章报道,在增强现实基础上的软组织导航也许会成为外科医生做腹腔镜肾部分切除术(LPN)时有用的影像工具。科研人员在研究期间评估了这个新的软组织导航系统,它是开发用于开始LPN肾切除手术前直观地加强外科医生的理解并提供决策指导。“尤其是在软组织手术中,移动引起的器官变化和组织变形降低了这个影像数据的价值,”研究人员在文章中说。“为了克服组织移动的问题,我们的导航方法利用用户定制设计的导航设备插入器官,并用传统的单目内窥镜追踪。”研究中使用的除用户定制设计的导航设备外,还用了能产生锥形影像的移动C臂和标准的PC电脑。研究人员评估了从内向外的追踪原则在猪模型上对人工制造的体外实质内肿瘤的可行性和重现性。同样的方法被用于LPN临床实践。用同样的方法重复评估由内向外全自动追踪系统在10个不同的猪肾单位的情况。此外,10名患者接受了同一名外科医生做的手动AR引导下的腹膜后腹腔镜肾部分切除术。体外确定导航错误和图像采集次数。但是在体内评估平均手术时间、确定肿瘤位置的时间和阳性手术边缘。该系统能导航和重叠虚拟生成的图像和实时图像,误差幅度仅为0.5mm,全自动初始图像采集需要40ms。平均手术时间为165分钟(范围:135-195分钟),确定肿瘤位置的平均时间是20分钟(范围:13-27分钟)。没有一例需要转到开放手术。最终组织学显示10例手术边缘都无肿瘤。作者说这种新的AR追踪系统证明是有效的,有合理的误差幅度和相互匹配的时间。他们认为把术前或术中影像特征结合实时内窥镜影像将简化和增加腹腔镜手术的精确性。“3D AR图像与3D手术视野相结合,AR无疑对未来机器人手术的发展有很大前景,”作者说。他们详细阐述了如果使用AR影像用于半自动或全自动机器人内窥镜手术,至少有部分手术是预排程序的,那么就可能成为现实。原文链接:http://www.urosource.com/home/today-s-key-article/key-articles/view/article/augmented-reality-novel-technique-improves-accuracy-of-lpn/?tx_ttnews%5BbackPid%5D=458&cHash=69e51897a4本资料来源于Urosource 2009-07-21
著名泌尿外科专家、中国工程院院士张心湜教授接受了中国医学伦理学杂志编辑部主任李恩昌的采访,采访稿《如何做一名快乐而成功的医生——张心湜院士访谈录》发表在该刊今年第二期。采访中,张院士围绕“如何做一名快乐而成功的医生”展开阐述,分别从加强医学人文教育、培养医患沟通技巧以及如何构建平等、互信、和谐的医患关系等方面发表了自己的见解。 首先,张院士指出:“我国现阶段出现医患关系较为紧张之局面,其重要原因之一是由于我们忽视了医学人文教育的重要性,淡化了医学伦理学和医学人文课程在整个医学教育中举足轻重之地位。”并强调只有加强医学人文教育方可培养出具有高尚医德情怀的高素质医学人才,要借助实践教学使医学生有机会体会病人的思维方式及感受,领悟真正意义上的感同身受。 其次,对于医患沟通技巧,张院士也进行了细致的分析。他认为医患沟通堪称一门艺术,如果沟通不良就会出现问题。有效的沟通要求医师学会拿捏、恰当的给病人讲实话;要求医师尊重病人的自主权;要求医师学会向病人道歉,以此来培养自身的反省能力。在如何培养医学生医患沟通技巧时,倡导我们学习美国“不过多进行授课教育,出个题组,大家一起讨论练习怎样沟通”的方法,让学生在实际讨论中不断提升沟通技巧。 最后,关于如何构建平等、互信、和谐的医患关系,张院士认为我们的医师应建立与病人的平等地位,应具有耐心,并学会换位思考。 中国医学伦理学杂志编辑部(吉鹏程) 2013年6月9日
患者男性,49岁,术前检查诊断肾癌,拟行后腹腔镜肾部分切除,术中发现肿瘤与正常肾组织分界不清,决定行后腹腔镜根治性切除。术后剖开肿瘤标本发现大的肿瘤旁边有一个小的肿瘤灶。临床少见。